Псоріаз нігтів є одним із найскладніших проявів псоріатичної хвороби та суттєво впливає на якість життя пацієнтів. Ураження нігтьового апарату зустрічається приблизно у 50% пацієнтів із псоріазом, а протягом життя ті чи інші зміни нігтів розвиваються майже у 80–90% хворих. Найчастіше уражаються нігті кистей, однак патологічний процес нерідко локалізується і на нігтях стоп.
Особливу проблему становить поєднання псоріазу нігтів із грибковою інфекцією. За даними систематичних оглядів і метааналізів, поширеність оніхомікозу серед пацієнтів із псоріатичною оніходистрофією коливається від 4,6% до 63,1%, а середній показник становить близько 18%, що приблизно у 1,5–2 рази перевищує поширеність у загальній популяції.
Такий широкий діапазон пояснюється різницею у дизайні досліджень, кількості пацієнтів, лабораторних методах підтвердження діагнозу та критеріях включення.
Саме тому правильна диференціальна діагностика між псоріазом нігтів та оніхомікозом є одним із найважливіших завдань сучасної дерматології.
Чому псоріаз підвищує ризик розвитку оніхомікозу?
Псоріаз – це хронічне імунозапальне захворювання шкіри, що виникає внаслідок складної взаємодії вродженого та адаптивного імунітету з кератиноцитами – основними клітинами епідермісу.
У здорової людини ці механізми підтримують нормальний бар’єрний захист шкіри та нігтів. При псоріазі вони стають надмірно активними, формуючи самопідтримувальне хронічне запалення.
Запальний процес призводить до структурних змін нігтьового апарату, що створює сприятливі умови для розвитку вторинної грибкової інфекції.
Основні фактори, які сприяють розвитку оніхомікозу при псоріазі
Порушення бар’єрної функції нігтя
У здоровому нігті компактна структура нігтьової пластини є природним бар’єром для проникнення грибів.
При псоріатичній оніходистрофії архітектура нігтя змінюється. Захисна функція пластини значно знижується, що полегшує колонізацію грибковими мікроорганізмами.
Оніхолізис
Однією з найхарактерніших ознак псоріазу є оніхолізис – дистальне відшарування нігтьової пластини від нігтьового ложа із залученням гіпоніхію.
Внаслідок порушення оніхокорнеального з’єднання під нігтьову пластину потрапляє повітря, тому ділянка відшарування набуває білувато-матового кольору.
Для псоріатичного оніхолізису характерна еритематозна облямівка по периферії, що є однією з найбільш специфічних ознак псоріазу нігтів.
Саме простір, який формується під відшарованою пластиною, створює сприятливі умови для розвитку грибкової інфекції.
Порушення мікроциркуляції
При псоріазі відбуваються зміни капілярного русла нігтьового ложа.
Погіршення локального кровообігу призводить до зниження природного захисту тканин від мікроорганізмів, що також збільшує ризик розвитку оніхомікозу.
Псоріатична оніходистрофія
Запальні зміни матриксу та нігтьового ложа викликають деформацію нігтьової пластини.
Ніготь стає крихким, ламким, нерівним та більш сприйнятливим до вторинної грибкової інфекції.
Імуносупресивна терапія
У пацієнтів із тяжким перебігом псоріазу застосовують системні препарати:
- метотрексат;
- циклоспорин;
- біологічні препарати (інгібітори TNF-α, IL-17, IL-23 та ін.).
Вони пригнічують патологічне запалення, однак одночасно можуть змінювати імунну відповідь організму, що підвищує ризик розвитку грибкових інфекцій.
Саме тому перед призначенням системної або біологічної терапії необхідно обов’язково виключити оніхомікоз.
Провокуючі фактори псоріазу
Активізацію псоріатичного процесу можуть викликати:
- механічні травми нігтів;
- психоемоційний стрес;
- окремі лікарські препарати;
- фактори навколишнього середовища;
- інфекції;
- зміни мікробіому.
Особливу роль відіграють стрептококові інфекції ротоглотки, а також грибкові мікроорганізми, зокрема Candida albicans.
Які гриби найчастіше викликають оніхомікоз?
Найпоширенішими збудниками є:
- Дерматофіти
- Trichophyton rubrum;
- Trichophyton interdigitale.
Саме вони є причиною більшості випадків оніхомікозу.
- Дріжджові гриби
Найчастіше – Candida albicans.
Candida є нормальним мешканцем слизових оболонок людини. За нормальних умов вона не викликає захворювання.
Проте при зниженні місцевого або загального імунного захисту, порушенні цілісності нігтя чи наявності псоріатичної оніходистрофії гриб набуває патогенних властивостей.
Саме тому Candida частіше виступає вторинним патогеном, оскільки для проникнення через нігтьову пластину зазвичай потребує попереднього ушкодження нігтя.
Такими факторами можуть бути:
- псоріатична оніходистрофія;
- травма нігтя;
- постійне носіння тісного взуття;
- хронічні механічні мікротравми;
- робота у вологому середовищі;
- тривале перебування стоп у закритому взутті;
- підвищена пітливість стоп;
- регулярне користування громадськими душовими та басейнами.
Усі ці фактори створюють оптимальні умови для розвитку вторинної грибкової інфекції.
- Недерматофітні плісняві гриби
Серед них найчастіше виявляють представників роду Aspergillus та інших пліснявих грибів.
Також можливі змішані інфекції, наприклад поєднання Trichophyton rubrum та Candida albicans.
Клінічні прояви псоріазу нігтів
Найхарактернішими проявами є:
- оніхолізис;
- симптом «лососевої» або «масляної плями»;
- точкові заглиблення (пітинг);
- піднігтьовий гіперкератоз;
- поперечні борозни (лінії Бо);
- деформація нігтьової пластини;
- ламкість та крихкість нігтя.
Лососева (масляна) пляма
Локалізовані осередки псоріазу нігтьового ложа проявляються характерною жовтувато-оранжевою або жовто-коричневою плямою, яка добре просвічується крізь рожеву нігтьову пластину.
Це одна з найбільш специфічних ознак псоріазу нігтів.
Піднігтьовий гіперкератоз
Виникає внаслідок порушення десквамації та накопичення рогових клітин під нігтьовою пластиною.
У результаті ніготь потовщується, деформується та поступово відшаровується від нігтьового ложа.
Лінії Бо
Поперечні борозни формуються при ураженні ширшої ділянки матриксу та свідчать про тимчасове пригнічення росту нігтя.
Чому так важливо диференціювати псоріаз та оніхомікоз?
Основна проблема полягає у значній схожості клінічної картини.
Оніхолізис, піднігтьовий гіперкератоз, зміна кольору нігтя, його деформація та дистрофія можуть спостерігатися при обох захворюваннях.
Водночас наявність псоріазу не виключає грибкової інфекції.
Навпаки, ці патології нерідко співіснують.
Тому встановити правильний діагноз лише за клінічною картиною практично неможливо.
Лабораторна діагностика – ключ до правильного лікування
Перед початком лікування необхідно підтвердити або виключити грибкову інфекцію.
Для цього використовують:
- КОН-мікроскопію;
- культуральне дослідження;
- ПЛР-діагностику.
Лише лабораторне підтвердження дозволяє визначити справжню причину ураження нігтя та обрати оптимальну тактику лікування.
Сучасна тактика ведення пацієнтів
Лікування безпосередньо залежить від причини ураження нігтя.
Можливі три клінічні ситуації:
- Псоріаз нігтів без грибкової інфекції.
- Ізольований оніхомікоз.
- Поєднання псоріазу та оніхомікозу.
Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, яким планується призначення системної або біологічної терапії.
Перед початком імуносупресії необхідно обов’язково виключити активний оніхомікоз.
Якщо грибкова інфекція залишається нелікованою, пригнічення імунної системи може призвести до її прогресування та значного погіршення клінічної картини.
Саме тому лікування має починатися з точної лабораторної діагностики, а терапія повинна бути індивідуалізованою.
Висновок
Поєднання псоріазу нігтів та оніхомікозу є досить поширеною клінічною ситуацією, яка потребує уважного та комплексного підходу. Через схожість клінічних проявів встановити правильний діагноз лише за зовнішнім виглядом нігтя практично неможливо.
Сучасний підхід ґрунтується на лабораторному підтвердженні грибкової інфекції, диференційній діагностиці та індивідуальному виборі лікування. Лише такий алгоритм дозволяє уникнути помилок, необґрунтованого призначення протигрибкових препаратів або імуносупресивної терапії та забезпечує найкращий прогноз для пацієнта.
Записатися на прийом
Заповніть форму нижче, і з вами зв'яжеться фахівець, щоб уточнити дату і час прийому.
