Псориаз ногтей является одним из самых сложных проявлений псориатического заболевания и существенно влияет на качество жизни пациентов. Поражение ногтевого аппарата встречается примерно у 50 % пациентов с псориазом, а в течение жизни те или иные изменения ногтей развиваются почти у 80–90 % больных. Чаще всего поражаются ногти кистей, однако патологический процесс нередко локализуется и на ногтях стоп.
Особую проблему представляет сочетание псориаза ногтей с грибковой инфекцией. По данным систематических обзоров и метаанализов, распространенность онихомикоза среди пациентов с псориатической ониходистрофией колеблется от 4,6% до 63,1%, а средний показатель составляет около 18%, что примерно в 1,5–2 раза превышает распространенность в общей популяции.
Такой широкий диапазон объясняется различиями в дизайне исследований, количестве пациентов, лабораторных методах подтверждения диагноза и критериях включения.
Именно поэтому правильная дифференциальная диагностика между псориазом ногтей и онихомикозом является одной из важнейших задач современной дерматологии.
Почему псориаз повышает риск развития онихомикоза?
Псориаз — это хроническое иммуновоспалительное заболевание кожи, возникающее в результате сложного взаимодействия врождённого и адаптивного иммунитета с кератиноцитами — основными клетками эпидермиса.
У здорового человека эти механизмы поддерживают нормальную барьерную защиту кожи и ногтей. При псориазе они становятся чрезмерно активными, формируя самоподдерживающееся хроническое воспаление.
Воспалительный процесс приводит к структурным изменениям ногтевого аппарата, что создает благоприятные условия для развития вторичной грибковой инфекции.
Основные факторы, способствующие развитию онихомикоза при псориазе
Нарушение барьерной функции ногтя
В здоровом ногте компактная структура ногтевой пластины является естественным барьером для проникновения грибов.
При псориатической ониходистрофии архитектура ногтя изменяется. Защитная функция пластины значительно снижается, что облегчает колонизацию грибковыми микроорганизмами.
Онихолизис
Одним из наиболее характерных признаков псориаза является онихолизис — дистальное отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа с вовлечением гипонихия.
Вследствие нарушения онихокорнеального соединения под ногтевую пластину попадает воздух, поэтому участок отслоения приобретает беловато-матовый цвет.
Для псориатического онихолизиса характерна эритематозная кайма по периферии, что является одним из наиболее специфических признаков псориаза ногтей.
Именно пространство, образующееся под отслоившейся пластиной, создает благоприятные условия для развития грибковой инфекции.
Нарушение микроциркуляции
При псориазе происходят изменения капиллярного русла ногтевого ложа.
Ухудшение местного кровообращения приводит к снижению естественной защиты тканей от микроорганизмов, что также увеличивает риск развития онихомикоза.
Псориатическая ониходистрофия
Воспалительные изменения матрикса и ногтевого ложа вызывают деформацию ногтевой пластины.
Ногть становится хрупким, ломким, неровным и более восприимчивым к вторичной грибковой инфекции.
Иммуносупрессивная терапия
У пациентов с тяжелым течением псориаза применяют системные препараты:
- метотрексат;
- циклоспорин;
- биологические препараты (ингибиторы TNF-α, IL-17, IL-23 и др.).
Они подавляют патологическое воспаление, однако одновременно могут изменять иммунный ответ организма, что повышает риск развития грибковых инфекций.
Именно поэтому перед назначением системной или биологической терапии необходимо обязательно исключить онихомикоз.
Провоцирующие факторы псориаза
Активизацию псориатического процесса могут вызвать:
- механические травмы ногтей;
- психоэмоциональный стресс;
- отдельные лекарственные препараты;
- факторы окружающей среды;
- инфекции;
- изменения микробиома.
Особую роль играют стрептококковые инфекции ротоглотки, а также грибковые микроорганизмы, в частности Candida albicans.
Какие грибы чаще всего вызывают онихомикоз?
Наиболее распространенными возбудителями являются:
- Дерматофиты
- Trichophyton rubrum;
- Trichophyton interdigitale.
Именно они являются причиной большинства случаев онихомикоза.
- Дрожжевые грибы
Чаще всего — Candida albicans.
Candida является нормальным обитателем слизистых оболочек человека. В нормальных условиях она не вызывает заболевания.
Однако при снижении местной или общей иммунной защиты, нарушении целостности ногтя или наличии псориатической ониходистрофии грибок приобретает патогенные свойства.
Именно поэтому Candida чаще выступает вторичным патогеном, поскольку для проникновения через ногтевую пластину обычно требуется предварительное повреждение ногтя.
Такими факторами могут быть:
- псориатическая ониходистрофия;
- травма ногтя;
- постоянное ношение тесной обуви;
- хронические механические микротравмы;
- работа во влажной среде;
- длительное пребывание стоп в закрытой обуви;
- повышенная потливость стоп;
- регулярное посещение общественных душевых и бассейнов.
Все эти факторы создают оптимальные условия для развития вторичной грибковой инфекции.
- Недерматофитные плесневые грибы
Среди них чаще всего выявляют представителей рода Aspergillus и других плесневых грибов.
Также возможны смешанные инфекции, например сочетание Trichophyton rubrum и Candida albicans.
Клинические проявления псориаза ногтей
Наиболее характерными проявлениями являются:
- онихолизис;
- симптом «лососевого» или «масляного пятна»;
- точечные углубления (питинг);
- подногтевой гиперкератоз;
- поперечные бороздки (линии Бо);
- деформация ногтевой пластины;
- ломкость и хрупкость ногтя.
Лососевое (масляное) пятно
Локализованные очаги псориаза ногтевого ложа проявляются характерным желтовато-оранжевым или желто-коричневым пятном, которое хорошо просвечивает сквозь розовую ногтевую пластину.
Это один из наиболее специфических признаков псориаза ногтей.
Подногтевой гиперкератоз
Возникает вследствие нарушения десквамации и накопления роговых клеток под ногтевой пластиной.
В результате ноготь утолщается, деформируется и постепенно отслаивается от ногтевого ложа.
Линии Бо
Поперечные бороздки формируются при поражении более обширного участка матрикса и свидетельствуют о временном угнетении роста ногтя.
Почему так важно дифференцировать псориаз и онихомикоз?
Основная проблема заключается в значительной схожести клинической картины.
Онихолизис, подногтевой гиперкератоз, изменение цвета ногтя, его деформация и дистрофия могут наблюдаться при обоих заболеваниях.
В то же время наличие псориаза не исключает грибковой инфекции.
Напротив, эти патологии нередко сосуществуют.
Поэтому поставить правильный диагноз только по клинической картине практически невозможно.
Лабораторная диагностика — ключ к правильному лечению
Перед началом лечения необходимо подтвердить или исключить грибковую инфекцию.
Для этого используют:
- КОН-микроскопию;
- культуральное исследование;
- ПЦР-диагностику.
Только лабораторное подтверждение позволяет определить истинную причину поражения ногтя и выбрать оптимальную тактику лечения.
Современная тактика ведения пациентов
Лечение напрямую зависит от причины поражения ногтя.
Возможны три клинические ситуации:
- Псориаз ногтей без грибковой инфекции.
- Изолированный онихомикоз.
- Сочетание псориаза и онихомикоза.
Особое внимание следует уделять пациентам, которым планируется назначение системной или биологической терапии.
Перед началом иммуносупрессии необходимо обязательно исключить активный онихомикоз.
Если грибковая инфекция остается нелеченной, подавление иммунной системы может привести к её прогрессированию и значительному ухудшению клинической картины.
Именно поэтому лечение должно начинаться с точной лабораторной диагностики, а терапия должна быть индивидуализированной.
Вывод
Сочетание псориаза ногтей и онихомикоза является достаточно распространённой клинической ситуацией, требующей внимательного и комплексного подхода. Из-за сходства клинических проявлений установить правильный диагноз только по внешнему виду ногтя практически невозможно.
Современный подход основан на лабораторном подтверждении грибковой инфекции, дифференциальной диагностике и индивидуальном выборе лечения. Только такой алгоритм позволяет избежать ошибок, необоснованного назначения противогрибковых препаратов или иммуносупрессивной терапии и обеспечивает наилучший прогноз для пациента.
Записаться на прием
Заполните форму ниже, и с вами свяжется специалист, чтобы уточнить дату и время приема.
